• Kinderkliniek Tandinzicht helpt kinderkiespijn de wereld uit

Pa­tient in­schrijf­for­mu­lier

AL­LE VEL­DEN ZIJN VER­PLICHT

Uitleg

Wij hebben uw BSN of COA nummer nodig bij het inschrijven van uw kind. Deze vindt u op het paspoort, identiteitskaart of COA-pas. Wanneer u beide nummers heeft, vul dan het BSN in.

Vul een geldig Nederlands BSN of COA nummer in. Heeft u dit niet bel dan met 030-2200350.
Vul naam in
Nog niet ingevuld

Vul een geldig telefoonnummer in. Wij hebben uw telefoonnummer nodig om contact met u op te nemen. U kunt geen leestekens of spaties gebruiken.

Vul een geldig telefoonnummer in. Wij hebben uw telefoonnummer nodig om contact met u op te nemen.

Voer indien aanwezig hier een tweede bereikbaarheidsnummer in. Dit nummer gebruiken wij wanneer het eerdere telefoonnummer niet wordt beantwoordt.

Voer indien aanwezig hier een tweede bereikbaarheidsnummer in. Dit nummer gebruiken wij wanneer het eerdere telefoonnummer niet wordt beantwoordt.

Vul uw eigen e-mailadres in. Wij hebben uw e-mailadres nodig voor het doorlopen van het inschrijfformulier.

Vul een geldig e-mailadres in. Wij hebben uw e-mailadres nodig voor de verdere communicatie.
Vul de naam van de tandarts/verwijzer van uw kind in
Wachtwoord vergeten? Volgende